Beyin damar yumakları

Arteryovenöz Malformasyon (AVM)

Kalpten pompalanan temiz kan atar damarlar (arter) aracılığıyla kılcal damarlara iletilir. Kılcal damarlar düzeyinde akım hızı çok yavaşlar, oksijen ve besinler dokular tarafından kullanılır ve kullanılmış kirli kan toplar damarlar aracılığıyla tekrar kalbe taşınır. Yani kan dolaşımı;  kalp-atar damar-kılcal damarlar – toplar damar –kalp şeklinde bir döngüdür.

Bebek anne rahmindeyken atar ve toplar damarlar arasında direkt bağlantılar vardır. Bunlar doğumdan önce kapanır. Eğer bu bağlantılar doğumdan sonra kapanmaz devam eder ve anormal gelişim ile bir yumak halinde sebat ederlerse bu yapılara Arteryovenöz Malformasyon (AVM) denir.  O halde AVM, atar damarlarla toplar damarların arada kılcal damarlar olmadan bir yumak halinde bir araya gelmesi şeklinde tanımlanabilir.  Beyin ve omurilik damar yumaklarının sık görüldüğü organlardandır.

Yukarıda anlattığımız AVM’nin oluş mekanizmasını göz önünde beyinde bulundurursak ne gibi problem yaratabileceğini de tahmin edebilirsiziniz. Bunlar:

1. Arada kanın akım hızının yavaşladığı kılcal damarlar olmadığı için anormal damar yumağında çok hızlı ve basınçlı kan dolaşır.  Bu durum baş ağrısı, bazen uğultu hissi ve en önemlisi damarlarda çatlama sonucu beyin kanamasına neden olabilir.
2. Zamanla genişleyen damar yumağının çevresindeki sinir dokularına baskı yaparak problem yaratabilir.
3. Beyinde normal elektrik akımının bozulması ile epilepsi(sara nöbeti)’ye neden olabilir.
4. Normalde beyin oksijenlenmesinde ve beslenmesinde kullanılacak kanın atar damarlardan toplar damarlara direkt geçmesi sonucu beynin o bölgesinde beslenme bozukluğuna bağlı bulgular verebilir.

 Doğuştan gelen bir hastalık olmasına rağmen en sık 20-40 yaşlar arasında tanı konulur. Nispeten daha az sıklıkta 10 yaş civarında bulgu verebilir. Erkelerde oran kadınlara göre biraz daha fazladır.

 AVM en sık baş ağrısı sebebi araştırılırken tespit edilirler. Daha az sıklıkta sara nöbeti ve felç sebebi araştırılırken de tespit edilebilirler. En korkulan tablo ise beyin kanamasına sebep olabilirler.  Araştırmalar yıllık  %2-4 kanama riski olduğunu ortaya koymuştur.  Neyse ki bu kanamaların önemli bir kısmı hafif derecededir ve geçici bir baş ağrısı şeklinde bulgu veriler. Yıllık %1 ciddi beyin kanaması riski taşırlar. Bu durum felç, koma ve hatta ölümle sonuçlanabilir.  Bu sebeple tanı konulduğunda mutlaka tedavi edilmeye çalışılmalıdır.

3 tedavi yöntemi vardır

1. Cerrahi tedavi
2. Gamma knife tedavisi
3. Endovasküler tedavi (damardan tedavi=anjio ile damar içinden girilerek tıkama işlemleri)

Hayatı tehdit eden kanama ve beyne baskı yapan hematom (kan pıhtısı) ile gelen hastalarda genel kabul cerrahi tedavi ile hemotomun temizlenmesi ve mümkünse damar yumağının tamamen çıkarılmasıdır. 

Hayatı tehdit eden kanama haricindeki sebeplerle tespit edilen hastalarda ise seçilecek tedavi yöntemi tartışmalıdır. Bu tür vakalarla ilgili şimdi aktaracağım bilgiler hem cerrahi hem Gamma knife tedavisi yapan hem de endovasküler tedavi uygulayan bir merkezde çalışan birisi olarak benim şahsi tecrübe ve kanaatime dayanmaktadır. Bazı meslektaşlarım bu fikirlerime katılmayabilirler ve bu konuda tartışmaya açığım.

AVM’de (beyinde damar yumağı) tedavide başarı ya %100’dür ya %0’dır. Yani yarım başarı, kısmi başarı diye bir şey yoktur. Çünkü 3cm büyüklüğündeki bir damar yumağını 1cm boyuta indirmenin bir anlamı yoktur. Zira yumar yumağının boyutu ne olursa olsun tamamen ortadan kaldırılmadığı sürece kanam riski aynı oranda devam eder. Damardan tedavi olarak bilinen endovasküler tedavi ile yumağın tamamen kapanması çok elde edilen bir sonuç değildir. Üstelik o damar tumağı tıkansa dahi halen orada beyinde olmaması gerek bir doku mevcudiyetine devam eder. O halde beyin anjiosu  ile damardan yumağın tıkanma işleminin tek başına bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmemesi gerektiğini düşünmekteyim. Sadece cerrahi tedavi öncesi yapılan tıkama işlemi ameliyatı kısmen kolaylaştırabilir.  Bir de Gamma knife tedavisine uygun olmayacak büyüklükteki damar yumaklarının boyutunu küçültüp Gamma knife tedavisine uygun hale getirilmesine yardımcı olabilir.

Cerrahi tedavi ile AVM’nin tamamen çıkarılması en kesin ve en hızlı tedavi yöntemidir. Uygun boyutta ve uygun yerleşimli (beynin sessiz ve yüzeyel bölgelerine yerleşmiş) damar yumakları için kullanılabilir.   Ancak cerrahinin malum risklerini de yanında taşır. Son derece zorlu ve kritik ameliyatlardır ama ameliyat iyi geçerse kesin ve hızlı tedavidir.

Gamma knife tedavisi beyin damar yumaklarının tedavisinde son derece etkili ve güvenli bir tedavi yöntemidir.  Tek günlük, tek seanslık hasta uyanık iken yapılan bu tedavi yönteminde derin ya da yüzeyel fark etmeksizin AVM’nin tamamen yok edilmesi mümkündür. Gamma knife ‘ın 2 tane bu konuda cerrahiye göre dezavantajı vardır. Birincisi bu tedaviden sonra damar yumağının tamamen kaybolması için ortalama 2 ila 3 yıllık bir süreye ihtiyaç vardır. İkinci dezavantajı AVM’nin çapı 3,5 santimetreyi geçmemiş olması gerekir. Daha büyük olanlarda damardan tedavi ile damar yumağı uygun boyuta getirilip sonra Gamma knife uygulanabilir. Ya da parça parça 2 ayrı seansta Gamma knife tedavisi yapılabilir.

Ben günlük pratiğimde hastalarıma cerrahi tedavi ve Gamma knife tedavi seçeneklerini anlatıyorum, kendi önerilerimi sunuyorum ve tercihi hastalarıma bırakıyorum.

Bir grup AVM vakasında ise damar yumağının boyutu ve yerleşim yeri hiçbir tedavi yöntemi ile tedaviye uygun değildir. Tedavisi yüksek risk taşıyan bu hastaların tedavi edilemeden sadece takip edilmesi tüm dünyada kabul görmüş bir durumdur.

Kavernomlar (kavernöz anjiomlar)

Beyin ve omurilikte AVM’lerden sonra en sık görülen diğer bir damar yumağı türü ise “kavernom”lardır. “Kavernöz anjiomlar” şeklinde de adlandırılır. Kavernom sıkı bir şekilde sarılmış, anormal ince damar duvarına sahip küçük damarsal yapılardan oluşur. Ameliyat anındaki görüntüsü böğürtlene benzetilir.

Kavernomlar doğuştan gelen problemlerdir. Ancak AVM’lerde olduğu gibi atardamarlarla toplardamarlar arasında direkt bağlantı yoktur. Dolayısı ile içinde gezen kan çok yavaş ve basınçsızdır. Beyin kanaması yapma riski AVM’ye göre çok daha azdır. Ancak küçük sızmalar şeklinde kanama yapabilir ve buna bağlı olarak yavaşça büyüyebilirler.

Kavernomlar genellikle baş ağrısı sebebi araştırılırken tanı alırlar. Kavernomlardan etrafa sızan kanın beyin dokusunu irrite etmesine bağlı sara nöbetleri ile bulgu verebilirler. Küçük kanamalarla yavaşça büyüyüp etrafındaki beyin dokusuna baskı yapmaya bağlı kollarda bacaklarda uyuşukluk ve kuvvetsizliğe neden olabilirler. Yıllık kanma riski %0.1-1 olarak kabul edilir. Nadiren daha ciddi beyin kanamalarına neden olurlar ve hastanın kliniğinde ani kötüleşme yapabilirler.

Beyin tomografisi ve MR incelemelerinin her geçen gün daha sık kullanılır olmasıyla başka problemler araştırılırken tamamen tesadüfen tespit edilen kavernom vakaları her geçen gün artış göstermektedir. Kavernomlar beyin anjiografisinde görülmezler ve genellikle tanı için beyin MR incelemesi yeterli olur.

Kavernomların tedavisi tüm dünyada en tartışmalı konulardan birisidir. Tesadüfen tespit edilen, küçük, hastada hiçbir problem yaratmayan, beynin sessiz bölgelerinde yerleşen kavernomlar yıllık MR incelmeleriyle takip edilebilir. Hastada problem yaratan, yani sara nöbetine neden olan, kanamalarla büyüyen ve beyinde baskı etkisi oluşturan, ameliyata uygun bölgelerde yerleşen kavernomların cerrahi olarak tam çıkarılmasının kesin çözüm olduğu tüm beyin cerrahları tarafından kabul edilir. Uygun vakalarda ameliyat tam ve kesin çözümdür.

Genç, ameliyata uygun yerde yerleşmiş, özellikle bayan hastalarda kavernom tespit edildiğinde bu hastaların da ameliyat edilmesini öneren cerrahlar vardır. Çünkü kavernomların özellikle 20-40 yaşlar arasında, bayan hastalarda, özellikle gebelik döneminde problem yarattıkları ile ilgili çok sayıda bilimsel yayın mevcuttur. Ayrıca yıllık %1’lik kanam riski göz önünde bulundurulduğunda genç hastalarda beklenen yaşam süresi doğala olarak daha uzun olacağından, tüm yaşam boyunca kanama riski de buna paralel olarak artacaktır. Ben de bu grup hastaların ameliyat edilmesinin doğru olacağını düşünüyorum.

Beyinin derininde ve kritik bölgelerinde yerleşen ve problem yaratan kavernomlarda amleiyat riski yüksek olacağından, bu hastalarda Gamma knife tedavisi seçilebilecek diğer bir yöntemdir. Bu konudaki detaylı bilgiyi “Gamma knife tedavisi” sekmesi altındaki konu başlıklarında bulabilirsiniz.

Örnek Hasta:

12 yaşında kız çocuğu son zamanlarda sıklaşan ve ilaçlar ile kontrol altına alınamayan sara nöbetleri ile başvurdu. Beyin MR incelemesinde sağ temporal bölgede kavernom tespit edildi. Stereotaksik yöntemle başarılı bir ameliyatla kavernom tamamen temizlendi. Ameliyat sonrası hastamız tamamen sağlıklı ve hiç nöbet geçirmiyor.