Beyin metastazlarında Gamma knife tedavisi

Beyin metastazları ile ilgili genel bilgi için tıklayınız.

Tüm dünyada Gamma knife tedavisinin en sık kullanıldığı hastalık grubu beyin metastazlarıdır.

Beyini oluşturan hücrelerden kaynaklanmayan, vücudun başka bir yerindeki tümörün beyine sıçramasıyla ortaya çıkan tümörlere “Beyin Metastazları” denir. Beyinde en sık karşılaşılan tümör tipi metastazlardır.

Beyine en sık erkeklerde akciğer kanseri, bayanlarda ise meme kanseri sıçrama yapar. Tüm akciğer tümörü hastalarının en az %25’inde hastalığın tedavisi sırasında beyin metastazı ile karşılaşılır. Kanser tedavisinin her geçen gün daha etkili olması ve kanser hastalarının artık daha uzun yaşamaları nedeniyle beyin metastazlarıyla daha fazla karşılaşılır hale gelinmiştir.

Tüm dünyada Gamma knife tedavisinin en sık kullanıldığı hastalık grubu beyin metastazlarıdır.

Gamma knife tedavisinin beyin metastazlarında avantajları:

1. Gamma knife tek günlük, tek seanslık bir tedavidir. Özellikle kanser hastalarının halen devam eden kemoterapi gibi tedavilerinin aksamasına neden olmaz. 
2. Yeni tanı konulmuş bir kanseri olan ve taramalarda beyinde de sıçraması olan hastalarda Gamma knife tedavisi bir gün içinde yapıldıktan sonra, hiç gecikmeden diğer kanser tedavilerinin başlanmasına olanak sağlar.
3. Hastanın başında herhangi bir kesi yapılmadığı için yara iyileşme süreci gibi bir durum yoktur. Hasta tedaviden hemen sonra normal hayatına devam eder.
4. Hasta uyutulmadığı yani genel anestezi almadığı için hastaya tedavi öncesi ek hazırlık yapılmasına gerek yoktur. Hastanın şeker hastalığı, tansiyon gibi ek hastalıklarının olması gamma knife tedavisini engellemez.
5. Yüksek doğrulukta ve keskin odaklanmış bir tedavi olduğu için ışınlar sadece tümör dokusuna hedeflenir ve normal beyin dokusu zarar görmez.
6. Saç dökülmesi, ciltte yanma veya kararma gibi yan etkileri yoktur.
7. Klasik tüm beyin ışın tedavisinde (radyoterapide) tüm beyine ışın uygulanır. Oysa Gamma knife tedavisinde ışın tümörde odaklanır ve normal beyin dokusu korunur. Bu sebeple klasik tüm beyin radyoterapisi genellikle 1 kez uygulanabilir iken, gamma knife defalarca uygulanabilen bir yöntemdir. Hasta daha önce gamma knife aldı ise ve zamanla yeni metastazlar ortaya çıktı ise tekrar tekrar gamma knife güvenle uygulanabilir.
8. Gamma knife tedavisi ile birden fazla beyin metastazı olan hastalarda, beyindeki tüm kitlelerin tek bir seansta tedavi edilmesi mümkündür.
9. Beynin derininde yerleşmiş, ulaşılması zor ve kritik yapılara yakın beyin metastazlarında da Gamma knife tedavisi uygulanabilir.  Derin yerleşimli tümörlere Gamma knife’ın odaklanması daha kolaydır.
10. Yaklaşık 1 ay süren klasik beyin radyoterapisinin en önemli yan etkilerinden olan genel bitkinlik hali ve entelektüel düzeyde bozulma Gamma knife tedavisinde görülmez.
11. Daha önce klasik tüm beyin radyoterapisi alan, buna rağmen metastazları tamamen kaybolmayan veya sonra yeniden çıkan hastalarda da Gamma knife tedavisi güvenle uygulanabilir bir yöntemdir.

Gamma knife tedavisinin beyin metastazlarında kısıtlamaları:

1. Tedavi edilecek bir metastazın boyutunun 3,5 cm çapı geçmemiş olması gerekir. Daha büyük lezyonlara gamma knife teknik olarak uygulanamaz.
2. Sağlık Bakanlığı’nın yayımladığı Sağlık Uygulama Tebliği’ne (SUT)  göre Gamma knife tedavisinin SGK tarafından karşılanması için hastanın en fazla 3 adet metastazı olması gerekiyor.  Bu kurum tarafından getirilen bir kısıtlamadır. Teknik olarak 3 den fazla sayıda metastazlara Gamma knife tedavisi eş zamanlı tedavi verilebilir. Bunun örnekleri tıp literatüründe mevcuttur.
3. Tedavi esnasında hastanın başına geçici olarak sabitlenen  tedavi çerçevesinin uygulanması sırasında lokal anestezi uygulanır. Bu sırada hasta bir miktar ağrı hisseder. Sonraki aşamalarda ise hissedilen bir ağrı yoktur.  Bizim tecrübemiz 16 yaşından büyük hastalar bu ağrılı kısma rahatlıkla dayanabilmektedirler.
4. Radyasyona çok duyarlı olan göz sinirine yakın tümörlerde, Gamma knife ile tedavi verilebilmesi için tümör ile göz sinir arasında bir mesafe olması gerekir. (yaklaşık olarak 2-3 mm’lik bir boşluk)
5. Hem klasik tüm beyin ışınlamasında hem de Gamma knife tedavisinde  metastazın küçülmesi için yaklaşık 1-2 aylık bir süreye ihtiyaç vardır. Bazı metastazlar hem boyutu hem etrafındaki ödem alanı nedeniyle beyinde ciddi sıkışıklığa neden olabilir. Bu tip durumlarda tümör ameliyat ile güvenle çıkarılabilir bir bölgede ise cerrahi tedavi hızlı ve kesin bir şeklide tümörü yok edebilir.
6. Gamma knife tedavisi beyin metastazlarında hal hazırda var olan lezyonlara etkilidir. Ancak yeni çıkacak lezyonları engellemez.  Bir kitlenin beyin MR incelemesinde görünür hale gelmesi için belirli bir boyuta ulaşması gerekir.  MR da görülemeyecek kadar küçük metastazlara ise “mikro metastaz” denir. Klasik tüm beyin ışınlamasında beyin her bölgesine ışın verildiği için bu görünmeyen muhtemel  “mikro metastazlara” da etkili olur.

Gamma knife tedavisi beyin metastazlarında klasik tüm beyin ışınlamanın alternatifi midir?

Bu soru hal hazırda tüm dünyada araştırılan ve tartışılan bir konudur.  

Her iki tedavi şeklinin beyin metastazlarının tedavisi sırasında birbirine olan üstünlükleri ve dezavantajları bulunur.  Ancak hekimlik sanatında “hastalık yok, hasta vardır”. Yani her hasta kendine özgü özellikler taşırlar. O halde beyin metastazında her hastaya kendine özgü bir tedavi protokolü beyin cerrahı, medikal ve radyasyon onkoloğunun bulunduğu bir ekip tarafından şekillendirilmelidir.  Tümörün esas odağı ve tipi, tümörün yaygınlığı, esas odağın kontrol altında olup olmadığı, tümörün ışın tedavisine duyarlı olup olmadığı, hastanın yaşı, genel durumu, ek hastalıkları, daha önce alınan tedaviler karar verir iken hekimin göz önünde bulundurması gereken kriterlerden bazılarıdır. Hastanın tedavi seçenekleri ile ilgili hekimlerinden objektif bilgileri aldıktan sonra, tedavi şekline beraber karar vermeleri de çok önemlidir. Hekimlik sanatı tüm bu faktörleri göz önünde bulundurarak verileri harmanlayıp hastaya en doğru tedavi seçeneğini sunmayı gerektirir.

Gamma knife tedavisi ile tüm beyin ışınlaması birbirinin alternatifi değil, birbirinin bütünleyicisi olan tedavi şekilleridir.  Yani birbirine rakip olan tedavi yöntemleri asla değildir. Asıl tartışma hangi hastada ne zaman hangi tedavinin uygulanacağıdır.

Dünyada bu konuda 2 ekol vardır. Birinci ekol nispeten yan etkisi az, uygulaması kolay ve kısa olan, hastanın diğer tedavilerinde zaman kaybına neden olmayan, Gamma knife kriterlerine uygun vakalarda öncelikle gamma knife tedavisi uygulanmasını savunmaktadır. Tüm beyin ışınlaması genellikle hastaya 1 kez uygulanabilen bir yöntem olduğu için, bu tedavi şeklini daha sonra gerçekten ihtiyaç olduğu dönemde kullanmak üzere bekletilmesinin daha akılcı bir yaklaşım olduğu düşülmektedir.

İkinci ekol ise tanı beyin metastazı tanısı konulduğunda, bizim MR’larda henüz göremediğimiz mikro metastazlarında olabileceğini var sayarak hastalar önce tüm beyin ışınlamasının uygulanması gerektiğini, sonra kalan metastaz olursa veya yeni çıkacak metastazlara Gamma knife tedavisinin yapılmasının doğru olduğunu savunurlar.

Son yıllarda yapılan bilimsel yayınlar önceliği Gamma knife tedavisine veren birinci ekolü desteklemektedir.

Gamma knife tedavisi sonrası beyin metastazlarında ne değişiklikler olur:

Gamma knife ile tedavi edilen beyin metastazlarının kontrol altına alınma oranı %90 düzeyindedir.  Beklenti ikinci aydaki ilk kontrolde tümörün küçülmüş olması ve etrafındaki ödem alanının azalması veya kaybolmasıdır.  Buna paralel olarak hastanın tedavi öncesi var olan şikâyetlerinde de düzelme olur. Özelilikle kol bacak kontrol merkezinde yerleşmiş ve kuvvetsizlik oluşturmuş metastazlarda şikâyetlerin yavaşça düzelmesini bekleriz.

Tedaviden sonra tümörün olduğu yerde küçülmüş ama tamamen kaybolmamış lekeler izlenebilir. Bunlar genellikle yanmış ve aktivitesini kaybetmiş dokudur. Bu lekelerin takibi gerekir.

Tedavi olmuş beyin metastazı hastalarının takiplerini aksatmamaları çok önemlidir. Hem tedavi edilen bölgede yeniden büyüme olması durumunda, hem de beynin farklı bölgelerinde yeni metastazların ortaya çıkması durumunda erken tanı konulması için bu kontrollere harfiyen uymak gerekir. Böylece erken tanı ile tekrar Gamma knife uygulama şansı doğar.

Vaka Örneği: 

60 yaşında bayan hasta akciğer kanseri tanısı ile 2 yıldır takip ediliyor. Son 2 haftadır sağ kolunda kuvvetsizlik gelişmesi üzerine yapılan incelemelerde sol frontal bölgede metastaz tespit ediliyor. Bu metastaza yönelik Gamma knife tedavisi uyguladık. Takiplerde tümörün hızla küçülüp kaybolduğu izlendi. Hastanın sağ kolundaki kuvvetsizlik de tamamen düzeldi. 2,5 yıldır takiplerine devam ediyoruz. Gamma knife sayesinde tüm beyin ışınlamasına ihtiyaç duymadan beyin kontrol altında.

Vaka Örneği:

39 yaşında bayan hasta 10 yıldır meme kanseri tanısı ile onkoloji bölümünde takip ediliyor. Hastanın beyinin çok sayıda metastaz olması nedeniyle daha önce tün beyin ışınlaması görmüş. Bu tedaviden sonra kaybolmayan ve büyüyen 2 adet metastazı vardı ve hastanın sağ tarafında kuvvetsizliği gelişmişti.  Bu 2 metastaza tek seansta Gamma knife tedavisi uyguladık. Her iki tümörün de küçülüp kaybolduğu gördük ve hastanın sağ taraftaki kuvvetsizliği düzeldi.